Ως βλεφαρόπτωση ορίζεται η πτώση του άνω βλεφάρου στην πρωτεύουσα βλεμματική θέση. Ενώ συνήθως αποτελεί μια πραγματικότητα της γήρανσης, σε κάποιες περιπτώσεις συνδέεται με συστηματικές νόσους ή γενετικές ανωμαλίες. Εκτός από μία σημαντική αισθητική ενόχληση, αποτελεί για πολλούς ασθενείς ένα σημαντικό λειτουργικό πρόβλημα που μειώνει αισθητά την ποιότητα της ζωής τους
Συγγενής
Εμφανίζεται με τη γέννηση του ατόμου. Είναι δυνατόν να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και μπορεί να συνοδεύεται από παράλυση του άνω ορθού μυός του οφθαλμού καθώς και με διάφορα σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Marcus Gunn ή το σύνδρομο βλεφαροφίμωσης. Συνήθως οφείλεται σε δυσπλασία του ανελκτήρα μυ του βλεφάρου, ο οποίος συχνά παρουσιάζει ινώδη ή λιπώδη διήθηση. Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης θα παρατηρήσουμε μειωμένη λειτουργικότητα του ανελκτήρα μυ, απώλεια ή μετατό- πιση της άνω βλεφαρικής αύλακας καθώς και υστέ- ρηση του άνω βλεφάρου κατά την κάτω βλεμματική θέση (lid lag).Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται συνήθως στην ηλικία των 4 ετών. Η σοβαρότερη επίπτωση της συγγενούς πτώσης αφορά στη λειτουργία της όρασης αφού μπορεί να προκαλέσει αμβλυωπία εξ ανοψίας εφόσον είναι σοβαρή και καλύπτει την κόρη του οφθαλμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η δι- όρθωση της πτώσης πρέπει να γίνει πολύ νωρίτερα.
Απονευρωτική- εκφυλιστική
Αποτελεί την πιο συχνή μορφή βλεφαρόπτωσης στους ενήλικες.Συνήθως οφείλεται σε εξασθένηση ή σε αποσύνδεση του ανελκτήρα μυός από το ταρσιαίο πέταλο του άνω βλεφάρου. Κατά κανόνα εμ- φανίζεται σταδιακά σε μεγάλη ηλικία, ενώ μπορεί να εμφανιστεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στον οφθαλμό.Τέλος, μπορεί να σχετίζεται με χρόνια χρή- ση φακών επαφής.Συνήθως κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης παρατηρείται καλή λειτουργικότητα του ανελκτήρα μυ του βλεφάρου, ανώτερη μετατόπιση της άνω βλεφαρικής αύλακας και αύξηση της πτώσης κατά την κάτω βλεμματική θέση (lid drop).
Νευρογενής
Σύνδρομο Horner ή οφθαλμοσυμπαθητική πάρεση είναι ένας συνδυασμός συμπτωμάτων που προκαλούνται ως αποτέλεσμα μιας οποιασδήποτε βλάβης που διακόπτει τη νευρική οδό από τον υποθάλαμο προς τον οφθαλμό. Χαρακτηρίζεται από μύση, πτώση του άνω βλεφάρου, ανύψωση του κάτω βλεφάρου και ανιδρωσία σύστοιχα με την πλευρά της βλάβης.Η πτώση οφείλεται σε βλάβη της συμπαθητικής νεύρωσης του μυ του Muller και επομένως κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης παρατηρείται μικρού βαθμού πτώση και καλή λειτουργικότητα του ανελκτήρα μυ του βλεφάρου. Η ύπαρξη αυχεναλγίας ή κεφαλαλγίας και συνδρόμου Horner θα πρέπει να εγείρει την υποψία αρτηριακού διαχωρισμού και χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης.
Πάρεση του τρίτου κρανιακού νεύρου από οποια- δήποτε αιτιολογία εμφανίζεται συνήθως με σημαντική βλεφαρόπτωση και διπλωπία, ενώ μπορεί να συνυ- πάρχει μυδρίαση9. Εάν συνοδεύεται από κεφαλαλγία χρήζει επείγουσας περαιτέρω διερεύνησης ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη ανευρύσματος στο σημείο συνάντησης της έσω καρωτίδας με την οπίσθια αναστομωτική αρτηρία.
Η μυασθένεια Gravis είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα, όπου το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης, μειώνοντας τον αριθμό τους και ακολούθως μειώνεται η ικανότητα συστολής των μυών. Η συνεχής μεταβλητότητα της βλεφαρόπτωσης κατά την διάρκεια της ημέρας, αλλά πολλές φορές και κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης, αποτελεί χαρακτηριστικό σημείο της νόσου. Αρκετά συχνά συνδυάζεται και με την παρουσία διπλωπίας, η οποία επίσης χαρακτηρίζεται από μεταβλητότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Κατά την εξέταση συνήθως παρατηρείται επιδείνωση της πτώσης μετά από δοκιμασία κόπωσης των άνω βλέφαρων καθώς και βελτίωση αυτής μετά από δοκιμασία πάγου (ice test).Λιγότερο συχνά εμφανίζεται το σημείο σπασμού του Cogan (σύσπαση του άνω βλεφάρου που εκλύεται από τη σακκαδική κίνηση των οφθαλμών από την κάτω προς την πρω- τεύουσα βλεμματική θέση). Πολλές φορές τα παραπάνω συμπτώματα συνοδεύονται και από αδυναμία κατάποσης ή γενικευμένη μυϊκή αδυναμία. Χρήζει περαιτέρω διερεύνησης με τεστ αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης, ακτινογραφία θώρακα για αποκλεισμό Θυμώματος καθώς και παραπομπή σε Νευρολόγο.
Μηχανική / Τραυματική
Φλεγμονή του άνω βλεφάρου, μετεγχειρητικό οίδημα, βλεφαροχάλαση, νεοπλασία ή ακόμα και παραμονή φακών επαφής στο άνω κόλπωμα είναι αιτίες μηχανικής πτώσης, που συναντώνται συχνά στο ιατρείο. Δεν θα πρέπει να διαφύγει της προσοχής ιστορικό ανοιχτού τραύματος στο βλέφαρο ή στον κόγχο πουθα μπορούσε να είναι αιτία μόνιμης βλάβης του ανελκτήρα μυ του βλεφάρου προκαλώντας συνοδό πτώση.
Μυογενής
Κοινό χαρακτηριστικό αυτής της κατηγορίας είναι η ύπαρξη δυστροφικών μυών με κακή λειτουργικότητα του ανελκτήρα μυός κατά την κλινική εξέταση. Η χρόνια προοδευτική εξωτερική οφθαλμοπάθεια (CPEO) αποτελεί έναν όρο που χρησιμοποιείται για να καλύψει μια ποικιλία μυοπαθειών που επηρεάζουν τους έξω οφθαλμοκινητικούς μύες και συχνά παρουσιάζεται με σταδιακή αμφοτερόπλευρη βλεφαρόπτωση και οφθαλμοπληγία. Οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν διπλωπία. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η ύπαρξη μελαχρω- στικής αμφιβληστροειδοπάθειας (salt and pepper) καθώς και καρδιακών δυσλειτουργιών, όπως συμβαίνει στο σύνδρομο Kearns-Sayre.Στην ίδια κατηγορία ανήκει και η μυοτονική δυστροφία που χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη χάλαση των σκελετικών μυών μετά από εκούσια σύσπαση.
Ψευδοπτώση
Καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν την ψευδή εντύπωση της πτώσης βλεφάρου είναι η ύπαρξη ομόπλευρου ενόφθαλμου, μικρόφθαλμου, υπερτροπίας, φθίση βολβού, δερματοχάλαση, βλεφαρό- σπασμος ή ανάσπαση του άλλου βλεφάρου.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η αντιμετώπιση της βλεφαρόπτωσης είναι συνήθως χειρουργική. Εντούτοις, σε ασθενείς με νευρολογικά προβλήματα, όπως η μυασθένεια Gravis, η θεραπεία γίνεται κατά βάση με φαρμακευτική αγωγή. Σε περιπτώσεις που οι ασθενείς δεν είναι κατάλληλοι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση μπορούν να χρησιμοποιηθούν σκελετοί γυαλιών με ειδικούς βραχίονες για τη βελτίωση της πτώσης (eyelid crutches).
Οι κύριες χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζο- νται είναι η βράχυνση του ανελκτήρα με τομή στην άνω βλεφαρική αύλακα, η εκτομή του μυός του Muller με προσπέλαση από τον επιπεφυκότα και η ανάρτηση του βλεφάρου στον μετωπιαίο μυ.
Ενδεικτικά, οι τεχνικές βράχυνσης του ανελκτήρα μυ και εκτομής του μυ του Muller συνήθως χρησιμοποιούνται όταν η λειτουργικότητα του ανελκτήρα είναι τουλάχιστον 5χιλ. ενώ σε τιμές κατώτερες, προτιμά- ται συνήθως η τεχνική ανάρτησης η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί με ταινία περιτονίας ή με άλλο, μη αυτόλογο, μόσχευμα. Όπου είναι δυνατό η χειρουργική επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία, ενώ στα παιδιά συνήθως προτιμάται χορήγηση γενικής αναισθησίας.
H επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται κυρίως από την αιτία της πτώσης και τη λειτουργικότητα του ανελκτήρα μυ των βλεφάρων. Επιπλέον, αρκετοί άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία, η ύπαρξη λαγόφθαλμου, η υγεία του κερατοειδούς, η παρουσία ή όχι δερματοχάλασης μπορούν να επηρεάσουν την τελική απόφαση για τη χειρουργική τεχνική που θα ακολουθηθεί.
Συμπερασματικά, η βλεφαρόπτωση αποτελεί ένα σύμπτωμα που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής αφού μπορεί να οφείλεται σε απειλητικές για τη ζωή συνθήκες. Μια πλήρης κλινική εξέταση μπορεί να δώσει όλα τα στοιχεία που χρειάζονται ώστε να εκπονηθεί ένα σωστό θεραπευτικό πλάνο για τον ασθενή.
ΠΗΓΗ: ΟΦΘΑΛΜΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΜΟΣ 15 - ΤΕΥΧΟΣ 3