Τα χημικά εγκαύματα κερατοειδούς είναι από τις πιο επείγουσες καταστάσεις που συναντιούνται στην οφθαλμολογία με την ταχύτητα στην αντιμετώπισή τους να καθορίζει την τελική έκβαση. Στην μεγάλη πλειοψηφία τα χημικά εγκαύματα συμβαίνουν στον χώρο εργασίας, ένα μικρότερο ποσοστό από αυτά συμβαίνει στα πλαίσια οικιακού ατυχήματος ενώ τα τελευταία χρόνια αρχίζει να ανεβαίνει η συχνότητα των επιθέσεων με χρήση χημικών ουσιών. Τα εργασιακά ατυχήματα αφορούν ενήλικες σε παραγωγική ηλικία ενώ τα οικιακά ατυχήματα πολύ συχνά αφορούν μικρά παιδιά.

ΑΙΤΙΕΣ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Οι ουσίες που προκαλούν χημικά εγκαύματα ανάλογα με τη χημική τους σύσταση διαιρούνται στις βάσεις, που είναι και οι πιο συχνές αιτίες, στα οξέα και σε διαβρωτικές ουσίες.5 Οι διαβρωτικές ουσίες όπως το αλκοόλ και τα οικιακά απορρυπαντικά μπορεί να προκαλέσουν αποεπιθηλιοποίηση της οφθαλμικής επιφάνειας, συνήθως χωρίς περαιτέρω επιπτώσεις. Οι βάσεις είναι πιθανό να προκαλέσουν πιο σοβαρό
χημικό έγκαυμα εξαιτίας της ικανότητάς τους να διεισδύουν στον ιστό σε αντίθεση με τα οξέα τα οποία δρουν στην επιφάνεια.7,8 Παραδείγματα τέτοιων ουσιών είναι η αμμωνία, που βρίσκεται σε λιπάσματα και καθαριστικές ουσίες, και το υδροξείδιο του ασβεστίου που βρίσκεται στον ασβέστη και το τσιμέντο. Η αμμωνία έχει τον ταχύτερο ρυθμό διείσδυσης στον ιστό και γι’ αυτό μπορεί να προκαλέσει πιο σοβαρά εγκαύματα. Ο ασβέστης είναι η πιο συχνή αιτία χημικού εγκαύματος μεταξύ των βάσεων αλλά συγκριτικά λιγότερο βλαβερή. Οι βάσεις προκαλούν σαπωνοποίηση των λιπαρών οξέων στις κυτταρικές μεμβράνες (μετατρέποντας τα λιπαρά σε άλατα λιπαρών οξέων), υδρόλυση των γλυκοζαμινογλυκανών και συρρίκνωση των ινών του κολλαγόνου με αποτέλεσμα την διείσδυση στους ιστούς και πρόκληση βλαβών που εκτείνονται μέχρι τον πρόσθιο θάλαμο και το ακτινωτό σώμα. Χημικό έγκαυμα από βάση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή ενδοφθάλμια φλεγμονή.
Τα οξέα προκαλούν πήξη των πρωτεϊνών του ιστού και συρρίκνωση του κολλαγόνου με αποτέλεσμα να μη διεισδύουν βαθύτερα αλλά να καταλήγουν σε έντονη θόλωση του κερατοειδούς. Κάποια οξέα με χαμηλό μοριακό βάρος μπορούν να διεισδύσουν και βαθύτερα.Παραδείγματα οξέων που προκαλούν εγκαύματα της οφθαλμικής επιφάνειας είναι το θειϊκό οξύ, το οποίο αποτελεί υλικό υγρών μπαταρίας, το υδροχλωρικό οξύ, το νιτρικό οξύ, που βρίσκεται σε χρώματα, και το οξικό οξύ στο ξύδι. Το θειϊκό οξύ είναι από τις πιο συχνές αιτίες εγκαυμάτων. 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Η αντιμετώπιση των χημικών εγκαυμάτων περιλαμβάνει τα άμεσα μέτρα που πρέπει να λάβουμε, τη διαχείριση της πρώιμης μετατραυματικής περιόδου και τη διαχείριση της όψιμης μετατραυματικής περιόδου.5 Το κυριότερο μέτρο διαχείρισης είναι η έκπλυση του χημικού παράγοντα που προκαλεί το έγκαυμα η οποία πρέπει να γίνει άμεσα και μπορεί να καθυστερήσει μόνο για να εκτιμήσουμε εάν συντρέχει και κάποια απειλητική για τη ζωή κατάσταση και για να μετρήσουμε το pH της οφθαλμικής επιφάνειας. Η χρονική διάρκεια που μεσολαβεί από το έγκαυμα μέχρι την έναρξη της αντιμετώπισης είναι μια βασική παράμετρος που καθορίζει την πρόγνωση του εγκαύματος. Η πλύση μπορεί να γίνει ακόμη και με νερό της βρύσης εάν δεν έχουμε διαθέσιμο διάλειμμα φυσιολογικού ορού. Διαλείμματα που εξουδετερώνουν το pH έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για την έκπλυση. Σε περίπτωση που το χημικό έγκαυμα προκλήθηκε από ασβέστη καλό είναι να απομακρυνθούν πριν την πλύση αν υπάρχουν μικρά κομματάκια ασβέστη γιατί αυτά εάν παραμείνουν εγκλωβισμένα στα κολπώματα, μπορεί ναδιαλυθούν με το υγρό και να δράσουν βλαπτικά. Κατά την πρώτη πλύση καλό είναι χρησιμοποιηθούν τουλάχιστον 2lt υγρού. Η χρήση τοπικού αναισθητικού και βλέφαροδιαστολέα μπορεί να βοηθήσουν. Πέντε με δέκα λεπτά μετά την πλύση μπορούμε να επαναλάβουμε τη μέτρηση του pH και αν είναι φυσιολογικό προχωρούμε με την κλινική μας εξέταση. Εάν δεν έχει κανονικοποιηθεί τότε επαναλαμβάνουμε την πλύση. Στ Η διαχείριση στη συνέχεια εξαρτάται από το στάδιο της βλάβης.
Για βλάβες σταδίου 1-2 η διαχείριση μπορεί να περιλαμβάνει τοπική αντιβίωση και ενυδάτωση όπως σε τραυματικό έλλειμμα επιθηλίου κερατοειδούς, με την προσθήκη τοπικής αντιφλεγμονώδους αγωγής (κορτικοστεροιδές) και κυκλοπληγίας ανάλογα με την έκταση της φλεγμονής, με τη χρήση σταγόνων χωρίς συντηρητικά, όπου είναι δυνατόν. Σε σοβαρότερες βλάβες, χρήσιμη είναι η προσθήκη δοξικυκλίνης από το στόμα καθώς και η προσθήκη βιταμίνης C τοπικά ή από το στόμα ειδικά όταν υπάρχει διείσδυση της βλαπτικής ουσίας στον πρόσθιο θάλαμο.
Η τοπική βιταμίνη C έχει καλύτερη διείσδυση στον πρόσθιο θάλαμο από τη συστηματική αλλά η ενστάλαξή της συνήθως προκαλεί πόνο, με αποτέλεσμα την μειωμένη συμμόρφωση από τους ασθενείς. Η ενδοφθάλμια πίεση πρέπει πάντοτε να ελέγχεται και να αντιμετωπίζεται πιθανή υπερτονία, η οποία αποτελεί συχνή επιπλοκή των χημικών εγκαυμάτων ειδικά όταν υπάρχει διείσδυση της καυστικής ουσίας στον πρόσθιο
θάλαμο και βλάβη στο διηθητικό ηθμό. Εάν η βλάβη είναι μόνιμη τότε μπορεί να παραμείνει χρόνιο γλαύκωμα. Κάποιες φορές η βλάβη στο διηθητικό ηθμό μπορεί να συμβαίνει ταυτόχρονα με βλάβη στον ακτινωτό σώμα η οποίοι οδηγεί σε μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Το αποτέλεσμα είναι φαινομενικά φυσιολογική πίεση η οποία όμως μπορεί να εξελιχθεί σε υποτονία αν ο διηθητικός ηθμός αποκατασταθεί μετά την υποχώρηση της φλεγμονής. Σε περίπτωση καθυστερημένης επούλωσης του επιθηλίου με ή
χωρίς επαπειλούμενη τήξη του κερατοειδούς, μετρά όπως η χρήση αυτόλογου ορού ή άλλων αναγενετικών παραγόντων, η ένθεση αμνιακής μεμβράνης ή ακόμα και η συρραφή κρημνού επιπεφυκότα μπορούν να αξιοποιηθούν. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται καθημερινά μέχρι την πλήρη επούλωση. Εάν η επούλωση γίνει με επιθήλιο επιπεφυκότα και όχι κερατοειδούς τότε κατά την όψιμη μετατραυματική περίοδο
μπορεί να πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων σκληροκερατοειδικού ορίου είτε από το άλλο μάτι το ίδιο ασθενούς, εάν η βλάβη ήταν ετερόπλευρη, είτε από κάποιον δότη. Τα τελευταία χρόνια εξελίσσεται η καλλιέργεια βλαστοκυττάρων από το επιθήλιο του κερατοειδούς ή ακόμα και από τον στοματικό βλεννογόνο για αποκατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας ενώ ήδη υπάρχει η δυνατότητα καλλιέργειας των βλαστικών κυττάρων in vitro μετά από λήψη ελάχιστής ποσότητας και μεταμόσχευσής τους πάνω σε ειδικό φορέα. Η κερατοπλαστική μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση της όρασης των ασθενών αυτών. Η πρόγνωση είναι καλύτερη εφόσον έχει επιτευχθεί η αποκατάσταση υγιούς κερατοειδικού επιθηλίου, κολπωμάτων και οφθαλμικής επιφανείας και έχει γίνει αποκατάσταση των βλεφάρων εάν
χρειάζεται. Σε περιπτώσεις σοβαρών εγκαυμάτων με πλήρη απώλεια των βλαστικών κυττάρων, η αποκατάσταση δύναται να πραγματοποιηθεί με κερατοπροθέσεις, και ειδικά σε περιπτώσεις βαρέων εγκαυμάτων, με πραγματοποίηση οστεο-οδοντο-κερατοπρόθεσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Τα χημικά εγκαύματα κερατοειδούς συναντώνται συχνά στα οφθαλμολογικά επείγοντα, έχοντας από ήπιες έως πολύ σοβαρές επιπτώσεις και μπορεί να απειλήσουν την όραση σε νέους κυρίως ανθρώπους. Οι χημικές ουσίες οι οποίες τα προκαλούν βρίσκονται συχνά στο επαγγελματικό
και οικιακό περιβάλλον. Η άμεση αντιμετώπιση τους είναι βασική παράμετρος βελτίωσης της πρόγνωσής τους. Η σταδιοποίηση κατά Dua φαίνεται να έχει καλύτερη συσχέτιση με την πρόγνωση και αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για τηνπαρακολούθηση και τον σχεδιασμό της αντιμετώπισης των
ασθενών αυτών.

ΠΗΓΗ
ΟΦΘΑΛΜΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ΤΟΜΟΣ 15 - TΕΥΧΟΣ 2 / ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2021